Wijzer aan de telefoon

INLEIDING

De NHG-TriageWijzer is een leidraad voor triage en advies voor de praktijkassistente en de triagist op de huisartsenpost. Wanneer er triagist staat, wordt ook de praktijkassistente bedoeld. De assistente heeft van oudsher een belangrijke functie bij de beoordeling van telefonische hulpvragen. Mede door de ontwikkelingen op de huisartsenpost is ook de triage in de huisartsenpraktijk geprofessionaliseerd.
Triage is het dynamische proces van bepaling van urgentie en vervolgactie. De triagist maakt een inschatting van de urgentie bij de gepresenteerde klacht. Vervolgens bepaalt zij welke hulpverlener de patiënt het beste kan beoordelen. In geval van de huisarts, bekijkt zij hoe: (telefonisch) consult of huisbezoek. Bij eenvoudige klachten geeft zij zelf voorlichting of advies. Dynamisch betekent dat de triage geldt voor dat specifieke moment. De conditie van de patiënt kan echter veranderen, waardoor na enige tijd opnieuw triage nodig kan zijn.
Op een huisartsenpost is de telefoon beantwoorden veel complexer dan in de huisartsenpraktijk overdag; meestal zijn patiënt en diens achtergrond op de post niet bekend. In de avond-, nacht- en weekenddiensten komen bovendien meer levensbedreigende aandoeningen voor.

DENKEN IN TOESTANDSBEELDEN

Triage is denken in toestandsbeelden, niet in diagnoses. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van een patiënt aan de hand van klachten en symptomen zonder te focussen op een diagnose. In spoedeisende gevallen richt de beschrijving van klachten en symptomen zich in het bijzonder op de vitale functies en de bedreiging van organen of ledematen. Bedreiging – ook vanuit de directe omgeving – voor vitale functies, organen of ledematen worden meegenomen in de beoordeling van het toestandsbeeld.
Het denken in toestandsbeelden komt van de ABCDE-benadering in de urgentiegeneeskunde, en heeft in de afgelopen decennia zijn waarde bewezen. Meer informatie in het hoofdstuk ABCDE-Triage.
Huisartsen zijn opgeleid in diagnostisch denken. Triage betekent daarom een omschakeling in het denken. Voor een goed overleg tussen huisarts en triagist is het noodzakelijk dat beiden denken in toestandsbeelden en urgenties. De uitkomst van triage is dus een urgentie, geen diagnose. Hoe snel moet de arts de patiënt zien of hoeveel tijd mag het duren voor een dokter de patiënt beoordeelt? Het feit dat iemand bewusteloos is, bepaalt de snelheid van inzet, maar niet de oorzaak van de bewusteloosheid. Bij een ernstige diagnose zoals een melanoom, kan het bijvoorbeeld beter zijn rustig en gedegen zonder haast te werk te gaan.

TRIAGEGESPREK

Een goed triagegesprek behelst meer dan het uitvragen alleen. In het triagegesprek zijn zeven facetten te onderscheiden die soms door elkaar lopen: intake (1-4), de triage met het bepalen van het vervolg (2-6), de afronding van het contact (7).

1. NAW-gegevens opnemen/verifiëren.
2. De ABCDE-(in)stabiliteit beoordelen.
3. Reden van het contact en de hulpvraag vaststellen.
4. De ingangsklacht vaststellen die de urgentie bepaalt.
5. Urgentie bepalen.
6. Het bepalen en organiseren van een vervolgactie.
7. Resultaat afstemmen met de beller.

INTAKE
Na het verifiëren van de gegevens (waar is de patiënt nu en op welk nummer is hij te bereiken?) is de eerste actie vaststellen of er direct levensgevaar is (ABCDE-instabiel?).
Wanneer de patiënt ABCDE-stabiel lijkt, is er tijd voor meer triage: de inventarisatie van de klacht of het probleem. Vraagverheldering, het achterhalen van de hulpvraag, staat voorop (Wat is precies uw vraag?). In deze fase heeft de triagist vooral een luisterende en stimulerende rol. Zij doet dit door de patiënt op zijn gemak te stellen (Het is goed dat u hiervoor belt.). Ook het stellen van open vragen (Wat is de reden dat u nu belt?), het doorvragen naar de precieze aard van de klachten (Wat bedoelt u met benauwd?) en aandacht besteden aan angst of ongerustheid (Waar maakt u zich zorgen over?) zijn goede methoden. Vooral in de avond-, nacht- en weekenddienst spelen angst en bezorgdheid vaak een grote rol. Door hier expliciet naar te vragen kan de triagist tot de kern doordringen (Bijvoorbeeld: Ik ben bang dat mijn kind hersenvliesontsteking heeft.). Vragen die meer duidelijkheid scheppen, zijn: Wat is de klacht? Wat is het probleem? Wat wilt u dat er gebeurt? Bent u ongerust? Kortom, door de hulpvraag goed te formuleren (Is uw vraag of u even langs kunt komen omdat u ongerust bent over de buikpijn?) stemmen patiënt en triagist vraag en actie op elkaar af.

CHECKLIST

1. Wat is er aan de hand?
2. Zijn er aanwijzingen voor een levensbedreigende aandoening?
3. Hoe lang bestaan de klachten, zijn er andere klachten en hoe is het verloop: zijn de klachten verergerd, hetzelfde gebleven of misschien afgenomen?
4. Zijn er andere ziekten, gebruikt de patiënt medicijnen?
5. Wat is de hulpvraag, wat wil de patiënt? Is hij ongerust? Wat heeft hij zelf aan de klacht gedaan?
6. Wanneer een ander dan de patiënt belt: kan de patiënt zelf aan de telefoon komen? Is dat niet het geval, waarom niet?

TRIAGE
Als er geen verdenking is op ABCDE-problematiek (vitale functies in gevaar), kiest de triagist de meest voor de hand liggende ingangsklacht. Met andere woorden, wat bepaalt de urgentie? Dit kan soms lastig zijn, maar meestal bieden de gelinkte ingangsklachten (‘Zie ook’) voldoende aanknopingspunten om de juiste ingangsklacht(en) te kiezen. In deze fase van het gesprek stelt de triagist een aantal gesloten, medisch inhoudelijke vragen. Aan de hand van de triagecriteria in de NHG-TriageWijzer schat de triagist de urgentie in waarmee de klacht door de huisarts moet worden beoordeeld. Hoe hoger de urgentie, hoe sneller de patiënt gezien moet worden. In de hoogste drie urgentiecategorieën ( ) moet de patiënt per direct worden overgedragen aan of besproken worden met de huisarts of indien zo afgesproken, met de ambulance of SEH. Ook bij twijfel volgt overleg met de huisarts. Vooral bij twijfel over het indelen in een hoge urgentiecategorie is dat van belang. Anders kan de patiënt niet gezien worden binnen de streeftijd die staat voor een bepaalde urgentiecategorie.

VALKUILEN
Alleen gesloten vragen stellen, te snel interpreteren en adviezen geven zonder dat het probleem en de hulpvraag helder zijn, zijn beruchte valkuilen. Een enkele keer is het probleem snel duidelijk. Het komt echter vaker voor dat een patiënt door angst of ongerustheid de vraag of het probleem niet helder kan verwoorden. Dit kan zich uiten in eisend gedrag (de dokter moet komen) of juist in het tegenovergestelde (ik denk dat het misschien niet nodig is, maar toch bel ik even). In beide gevallen is het van belang de patiënt open te benaderen om het probleem en de hulpvraag te achterhalen.
Een andere veel voorkomende valkuil is dat de triagist de diagnose van de patiënt overneemt, bijvoorbeeld: Ik bel omdat ik spit heb en ...
Een derde valkuil is, de patiënt niet zelf aan de telefoon vragen wanneer een ander dan de patiënt belt. Wanneer je de patiënt zelf spreekt, geeft dat veel informatie over de ABCDE en mate van pijn en ziek zijn.

URGENTIE
Over de snelheid waarmee de huisarts iets ‘moet’ beoordelen, bestaan nauwelijks wetenschappelijke onderzoeksgegevens. Ervaring en gezond verstand blijven de grondslag voor het handelen.
Om tegemoet te komen aan de huidige kwaliteitseisen en als hulpmiddel bij het opstellen van triagecriteria heeft de Nederlands Triage Standaard een nieuwe urgentieclassificatie voor de keten acute zorg ontwikkeld. Let wel: de urgentie zegt niets over het vervolg (huisarts, ambulance, SEH) of de plaats van handeling (consult, huisbezoek). De urgentie geeft de snelheid aan waarmee de huisarts iets moet beoordelen.

De urgentieclassificatie kent zes urgentieklassen:

URGENTIECLASSIFICATIE

CONTEXT EN ALARMSIGNALEN
Behalve triagecriteria zijn er factoren die bepalen of de urgentie hoger () of lager (() uitvalt. Dit noemen we de algemene triagecriteria. Ze staan ook op de omslag.

Als het verhaal onduidelijk of onsamenhangend is, kan het nodig zijn de urgentie zodanig aan te passen dat de patiënt in ieder geval wordt gezien door een arts. Soms is het te moeilijk om een klacht via de telefoon te beoordelen en moet de patiënt (en de verzorgers) worden gezien; dat is de veiligste optie. Het kan zijn dat alleen zo huiselijk geweld of kindermishandeling in beeld komt.

VERVOLGACTIE
De NHG-TriageWijzer doet bij alle ingangsklachten per urgentiecategorie een suggestie voor het vervolg en maakt onderscheid tussen telefonische of fysieke triage. Vervolgacties kunnen zijn: ambulance, SEH, huisarts, verloskundige, tandarts, crisisdienst GGZ en advies. Deze suggesties zijn niet bindend. Soms zijn er regionaal afspraken gemaakt tussen huisartsenzorg, ambulancedienst en SEH. Bij twijfel, en zeker in het geval van een hoge urgentie, kan overleg met de huisarts noodzakelijk zijn om de vervolgactie te bepalen. Als de suggestie ‘Advies’ is, voert de triagist zelf de vervolgactie uit door advies en voorlichting te geven.

ADVIES
In alle -situaties geeft de triagist voorlichting en advies. Op z’n minst een ‘contactadvies’ bij welke veranderingen weer contact moet worden opgenomen.
Ook in geval van urgentie , . of geeft de triagist advies, maar dan in afwachting van het contact tussen patiënt en huisarts of ambulance.

AFRONDING VAN HET CONTACT
In het telefoongesprek toetst de triagist of de patiënt (of beller) zich kan vinden in de conclusie van de triage. Wanneer dit niet het geval is, vraagt ze naar de motivering van diens standpunt. Het antwoord levert mogelijkerwijs nieuwe gegevens op die tot bijstelling van de triageuitkomst leiden.
Als er besloten is tot een contact met de huisarts, kan het nodig zijn voorlichting en advies te geven in afwachting van dat contact. Wanneer er geen contact nodig is met de huisarts, geeft de triagist voorlichting en advies. Ook vragen van organisatorische aard of verzoeken om herhalingsrecepten vallen onder haar taak.
Een enkele keer wordt duidelijk dat de triagist niet kan ingaan op de hulpvraag. Het contact eindigt soms in een conflict. Ook dat is een belangrijke vaststelling.
Veel triagisten vinden dit een lastige fase van het gesprek (Kunt u verder zo? Bent u zo tevreden? Was het hierom dat u belde? Bent u hiermee geholpen? Enzovoort). Toch blijkt dat wanneer een triagist een gesprek op deze wijze eindigt, patiënt en triagist tevredener zijn.

TOT SLOT
Veiligheid voor de patiënt betekent dat arts en triagist niet al te terughoudend mogen zijn als het gaat om consulten en huisbezoeken. Daartegenover staat dat het streven naar 100 procent veiligheid kan leiden tot te veel of onnodig handelen, met alle nadelen van dien. Gestreefd moet worden naar doelmatige zorg. Maar evengoed blijkt met vakkundige triage dat, achteraf gezien, een deel van de consulten onnodig is. Maar dat is achteraf, en vooraf is niet te voorspellen wie het zal betreffen.