Pijnbeoordeling en pijnbestrijding

HET BEOORDELEN VAN PIJN
Het is belangrijk om er achter te komen hoeveel pijn een patiënt heeft. Dat is niet eenvoudig omdat pijn niet objectief gemeten kan worden.
Een lastige factor bij telefonische triage is dat de triagist de patiënt niet ziet, dus dat zij niet het gedrag dat bij (ernstige) pijn hoort visueel kan beoordelen. Toch zijn er instrumenten om pijn ook via de telefoon op een redelijk betrouwbare en reproduceerbare manier te meten.

NUMERIC RATING SCALE (NRS)
De NRS vraagt patiënten om de mate van pijn aan te geven op een schaal van 0-10. De ‘0’ staat voor ‘geen pijn’ en de ‘10’ voor de ‘ergste pijn ooit’ (zie figuur). De NRS kan zowel verbaal als schriftelijk gebruikt worden, maar is niet geschikt voor kinderen onder de vijf jaar en minder geschikt voor bejaarden.

Numeric Rating Scale

VERBAL RATING SCALE (VRS)
De VRS bestaat uit zorgvuldig gekozen bewoordingen over de ernst van pijn, gerangschikt naar oplopende intensiteit. De patiënt wordt gevraagd de bewoording te kiezen die de pijn het beste beschrijft. De VRS is beter bij het beoordelen van pijn bij bejaarden dan de NRS, maar is niet te gebruiken als er een taalbarrière is.

PIJNGEDRAGSSCHAAL
Naarmate de pijn toeneemt, zal het gedrag van de patiënt meer en meer door de pijn worden beïnvloed. Lichte pijn is ongemakkelijk, maar heeft geen invloed op de dagelijkse activiteiten, terwijl een koliekaanval zo hevig kan zijn dat gedrag (en gevoel) volledig door de pijn wordt beheerst. Ondraaglijke pijn is per telefoon te ‘horen’: communicatie is nauwelijks mogelijk. Aan de hand van de pijngedragsschaal wordt de invloed van de pijn op de activiteiten beoordeeld. Door gerichte vragen te stellen over de invloed van pijn op dagelijkse activiteiten (eten, drinken, slapen, sporten, spelen, naar school gaan, werken) kan de triagist een goed beeld krijgen van de ernst van de pijn. Vooral bij kinderen kan het beoordelen van het gedrag veel informatie geven over de mate van pijn. Het kind dat zijn spel voortzet, heeft vermoedelijk geen erge pijn.

PIJNLADDER
De pijnladder die hieronder staat, is een gecombineerde weergave van eerder genoemde pijnbeoordelingsinstrumenten. Deze helpt om de ernst van pijn te beoordelen. Bij twijfel kan het verstandig zijn meer dan een schaal te gebruiken.

INVLOED VAN ANGST EN ONGERUSTHEID
Pijn en angst gaan hand in hand. Dit betekent dat pijn angst en stress kan geven en andersom dat angst, stress en ongerustheid de patiënt extra gevoelig zullen maken voor pijnprikkels. Het wegnemen van onzekerheid, onterechte ongerustheid of angst over de aandoening en/of de behandeling, kan een gunstig effect hebben op de pijnbeleving. Door tijdens de triage de pijn te beoordelen, laat je de patiënt merken de pijn serieus te nemen. Hevige pijn en ongerustheid zijn alarmsymptomen die de uitkomst van de triage kunnen beïnvloeden.

INVLOED VAN CULTUUR
Cultuur en sociale factoren hebben invloed op de beleving van pijn en de manier waarop deze wordt geuit. Zowel het ‘overdreven’ reageren als het ‘verbijten’ van de pijn komen voor. In feite is het oordeel over de expressie van de pijn afhankelijk van de eigen norm. De achtergrond van de triagist beïnvloedt het oordeel over de pijn van een ander. Zowel de uiting als de beoordeling van de pijn is dus subjectief, waardoor geen enkel meetinstrument van pijn absoluut is. Daarbij is het moeilijker pijn te beoordelen wanneer bij mensen uit een andere cultuur een taalbarrière speelt.

PIJNLADDER

pijnladder

ALGEMEEN

De pijnmedicatie wordt in stappen opgebouwd conform de pijnladder van de WHO met als doel een voor de patiënt acceptabele pijn. Uitzondering is de acute, zeer hevige pijn zoals in de traumatologie of bij een hartinfarct. Dan wordt direct gestart met zware pijnbestrijding.

Pijnstilling verstoort latere diagnostiek door de dokter niet. De patiënt kan zo nodig dus al vóór een consult of visite met pijnstilling beginnen.

Pijnstiller: het is belangrijk uit te zoeken welke pijnstiller het beste helpt. Begin bij lichte (score 1-4) tot matige pijn (score 5-7) altijd met paracetamol, die werkt goed, heeft de minste bijwerkingen. Andere zonder recept verkrijgbare pijnstillers hebben meer bijwerkingen, vooral op maag en darmen. Let op de juiste dosering. Die staat op de verpakking of in de bijsluiter. Pijnstillers werken binnen een uur. Werkt een pijnstiller niet of onvoldoende, dan een andere pijnstiller proberen. Lees eerst in de bijsluiter of de pijnstiller geschikt is: gaat die samen met andere medicijnen of met een ziekte? Nooit te veel pijnstillers in één keer slikken.

STAP 1A

DOSERING PARACETAMOL

Gewicht (en leeftijd)	Oraal (tablet, oplostablet, kauwtablet, drank 24 mg/ml)	Rectaal
op basis van gewicht	60 mg/kg/dag in 4 giften: 4 dd 15 mg/kg	60 mg/kg/dag in 3 giften: 2-3 dd 20 mg/kg
5-10 kg (3 mnd. tot 1 jaar)	4 dd 75-150 mg	2-3 dd 1 zetpil 120-240 mg
10-15 kg (1 tot 3 jaar)	4 dd 150-225 mg	2-3 dd 1 zetpil 240 mg
15-20 kg (3 tot 5 jaar)	4 dd 225-300 mg	2-3 dd 1 zetpil 240-500 mg
20-25 kg (5 tot 7 jaar)	4 dd 300-375 mg	2-3 dd 1 zetpil 500 mg
25-30 kg (7 tot 9 jaar)	4 dd 375-450 mg	2-3 dd 1 zetpil 500 mg
30-43 kg (9 tot 12 jaar)	4 dd 450-650 mg	2-3 dd 1 zetpil 500-1000 mg
43-70 kg (12 en ouder)	4 dd 650-1000 mg	2-3 dd 1 zetpil 1000 mg
	incidenteel max. 90 mg/kg/dag in 4 giften: 4 dd 22,5 mg/kg ged. max. 3 dg	incidenteel max. 90 mg/kg/dag in 3 giften: 3 dd 30 mg/kg ged. max. 3 dg

STAP 1B

NSAID’s zoals ibuprofen, diclofenac en naproxen zijn zonder recept, onder verschillende namen, bij apotheek en drogist verkrijgbaar. NSAID’s kunnen maagklachten geven. Daarom worden NSAID’s vaak samen met een maagbeschermend middel zoals omeprazol voorgeschreven. Geen NSAID’s adviseren zonder overleg met een arts bij ouderen, bij patiënten met een chronische ziekte of bij co-medicatie. Het gebruik van een NSAID wordt afgeraden tijdens de zwangerschap, met name tijdens het derde trimester.

De aanbevolen dosering voor een volwassene is:

Ibuprofen: 400-600 mg oraal of 500 mg rectaal 3 tot 4 maal per dag
Diclofenac:
- oraal: 25-50 mg 3 maal per dag of 75-100 mg 2 maal per dag
- rectaal: 25-50 mg 2 tot 3 maal per dag, maximaal 100 mg 2 maal per dag (2 dagen)
Naproxen: 250-500 mg oraal of rectaal 2 maal per dag

DOSERING IBUPROFEN (> 1 JAAR) BIJ VOORKEUR KORTDUREND

Gewicht (en leeftijd)	Oraal	Rectaal
op basis van gewicht	20 mg/kg/dag in 3-4 giften: 4 dd 5 mg/kg max. 30 mg/kg/dag ged. 3 dg	20 mg/kg/dag in 3-4 giften: 4 dd 5 mg/kg max. 30 mg/kg/dag ged. 3 dg
10-15 kg (1 tot 3 jaar)	3 dd 3-5 ml drank (20 mg/ml)	2 dd 0,5-1 zetpil 125 mg
15-20 kg (3 tot 5 jaar)	3-4 dd 5 ml drank (20 mg/ml)	2 dd 1 zetpil 125 mg
20-25 kg (5 tot 7 jaar)	3-4 dd 5-6,5 ml drank (20 mg/ml) 2 dd 200 mg (tablet, dragee, capsule)	3-4 dd 1 zetpil 125 mg
25-30 kg (7 tot 9 jaar)	3-4 dd 6,5-7,5 ml drank (20 mg/ml) 2-3 dd 200 mg (tablet, dragee, capsule)	4-5 dd 1 zetpil 125 mg
30-43 kg (9 tot 12 jaar)	3-4 dd 200 mg (tablet, dragee, capsule)	4-6 dd 1 zetpil 125 mg
43-70 kg (12 en ouder)	2-3 dd 400 mg (tablet, dragee, capsule)	—

STAP 1C

NSAID’s in combinatie met paracetamol als NSAID’s alleen onvoldoende helpen. Probeer de dosering NSAID laag te houden.

STAP 2

Toevoegen of overstappen op tramadol kan alleen op voorschrift van een arts.

STAP 3

Toevoegen of overstappen op opioïd zoals morfine kan alleen op voorschrift van een arts.